Basado en el artículo "Hacía la aplicación segura de las bombas de apomorfina en el marco ambulatorio. Recorrido asistencial de la enfermedad de Parkinson". - Revista Neurologies, pág. 304. Noviembre 2019, vol. 22. Número 222.
Objetivos: Proponer un procedimiento operativo para aplicar las bombas de apomorfina en el marco ambulatorio privado dentro de un marco multidisciplinar, limitando los riesgos y aumentando las posibilidades de éxito.
Contexto: Este artículo es una propuesta de procedimiento de aplicación de las bombas de apomorfina en el marco ambulatorio basada en la experiencia de expertos, que deberá evaluarse posteriormente.
La enfermedad de Parkinson representa la segunda enfermedad neurodegenerativa más frecuente en Francia, después de la enfermedad de Alzheimer, y la segunda causa de discapacidad motora de origen neurológico en los ancianos, después de los accidentes cerebrovasculares[1]. Evoluciona con el envejecimiento de la población.
En la enfermedad de Parkinson, los neurólogos se ven obligados a proponer un tratamiento de segunda línea tras unos años de evolución de la enfermedad, a partir del momento en que los tratamientos orales dejan de ser suficientes.
Normalmente, la aplicación de la bomba se lleva a cabo en una hospitalización convencional durante 1 o 2 semanas.
Sin embargo, algunos pacientes no tienen acceso a los centros especializados en Parkinson (CEP) próximos a sus domicilios o no quieren ser hospitalizados. En tal caso, los neurólogos privados pueden plantearse la posibilidad de colocar las bombas de apomorfina de forma ambulatoria en los domicilios de los pacientes considerados aptos para un tratamiento de segunda línea.
El desarrollo de la atención ambulatoria es coherente con la voluntad del gobierno y el plan Ma santé 2022[2] para mejorar el recorrido asistencial de los pacientes. Ese recorrido abre nuevos campos jurídicos, técnicos y médico-legales
Interés del nuevo recorrido
La aplicación de las bombas de apomorfina en el marco ambulatorio permite evitar la hospitalización y favorece la autonomía de los pacientes. De hecho, el paciente estará rodeado de un equipo multidisciplinar compuesto por un neurólogo, un enfermero, un profesional de atención sanitaria a domicilio y un médico de cabecera, cada uno de los cuales tendrá un papel específico. Todos ellos son factores que influyen en el éxito de la aplicación.
¿Qué pacientes son aptos para la atención ambulatoria?
Con el fin de ayudar al prescriptor a evaluar si el paciente es idóneo para recibir atención en el marco ambulatorio, el grupo de reflexión propone unas tablas de evaluación que permiten analizar el entorno de la persona, su experiencia con la enfermedad y sus síntomas.
Modo de empleo: está comúnmente aceptado considerar la aplicación de la bomba si el paciente cumple la regla «5-2-1»[3]: 5 dosis de levodopa, 2 horas de off o 1 hora de discinesias incapacitantes al día.
En el marco ambulatorio, la aplicación de la bomba requiere más atención y necesidad de tomar precauciones previas en cuanto a la selección de pacientes para optimizar las posibilidades de éxito y el cumplimiento terapéutico a lo largo del tiempo. Para verificar si es posible usar la bomba en el marco ambulatorio, primero hay que comprobar si el paciente cumple un gran número de criterios favorables de la tabla 1. El cumplimiento de uno solo de los criterios de la tabla 2, constituirá una contraindicación (CI) absoluta para el uso ambulatorio.En la tabla 3 se dan los criterios que deben comentarse primeramente con un CEP.
El recorrido asistencial
> El neurólogo. Consulta inicial con el neurólogo. Es necesario comentar con el paciente:
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Las ventajas de la bomba
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Presentación del material al paciente.
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El efecto directo de la apomorfina en las fluctuaciones motoras y las discinesias.
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Los problemas de absorción digestiva se evitan gracias a la vía subcutánea.
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El beneficio general en la discapacidad parkinsoniana.
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Los pacientes motivados pueden aprender rápidamente a preparar el producto y a autoadministrarse las infusiones subcutáneas, lo que les permite ganar autonomía y aliviar al cuidador.
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Un equipo completo asiste al paciente en visitas periódicas para gestionar el material y la manipulación de la bomba.
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Esto también atañe a los pacientes que están a la espera de recibir estimulación cerebral profunda. Gracias al uso de la bomba, aumenta su comodidad y se ven menos incapacitados por las fluctuaciones motoras.
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Las restricciones y los acontecimientos adversos de la bomba
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Tener que inyectarse todos los días.
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Manipular el material.
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Recurrir al seguimiento de enfermería.
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El paciente no debe dudar en llamar al enfermero si tiene la menor duda sobre el funcionamiento de la bomba.
- Recordar los acontecimientos adversos (fig. 2).
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El recorrido ambulatorio en 9 puntos clave
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Establecer un objetivo: identificar con el paciente el síntoma más molesto que le servirá de indicador de la eficacia.
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Acordar la cita de formación con el profesional de atención sanitaria a domicilio
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Informar al médico de cabecera[4] y pedir al paciente que lo visite durante la primera semana de ajuste de la dosis.
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Extender la prescripción a domicilio acompañada de la ficha de ajuste de la dosis para el enfermero (fig. 2).
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Determinar los horarios de infusión en función de los hábitos del paciente (normalmente desde que se levanta hasta que se acuesta).
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Es preferible no aplicar el bolo la primera semana.
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No modificar el tratamiento oral durante la primera semana, excepto en caso de una posible reducción de los agonistas dopaminérgicos si las dosis son muy importantes.
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No olvidar la prescripción de domperidona, que en general debe iniciarse 3 días antes.
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Fijar la fecha de la siguiente consulta entre 7 y 10 días después.
Segunda consulta: entre 7 y 10 días después de la consulta inicial
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Evaluación de la eficacia: si el síntoma diana no ha mejorado en más de un 50%, continuar aumentando las dosis por fases (entre 0,5 y 1 mg/hora al día). Se pueden añadir bolos. No dudar en aumentar las dosis lo bastante rápido para que el paciente pueda ver un beneficio.
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Ajuste de los tratamientos orales: suspender los ICOMT e IMAO-B, disminuir las dosis y el número de tomas de levodopa, reducir progresivamente los agonistas dopaminérgicos en caso de mala tolerancia.
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Equivalencias de dosis [5]: 100 mg de levodopa = 6 mg de ropinirol = 0,7 mg de pramipexol (base) = 50 mg de piribedil = 4 mg de rotigotina = 10 mg de apomorfina.
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Aspectos que deben vigilarse:
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Posibilidad de aparición de nódulos (el profesional de atención sanitaria a domicilio se encarga del tratamiento).
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La somnolencia es una consecuencia posible del tratamiento: afecta al 10-15 % de los pacientes. A menudo depende de la dosis, por lo que el bombeo debe reducirse o incluso detenerse.
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Si aparecen discinesias o estas empeoran, disminuir el tratamiento oral y adaptar el tratamiento con la bomba (fig. 2).
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Cambio en el aumento de la autonomía del paciente.
Tercera consulta: entre 4 y 6 semanas después de la consulta anterior
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Evaluación de la satisfacción con la aplicación del tratamiento.
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Posible modificación de los tratamientos dopaminérgicos orales.
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Adaptación de la velocidad de infusión y los bolos.
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Evaluación de la autonomía.
Posteriormente, consulta de rutina cada 6 meses para ajustes menores de la velocidad, los tratamientos orales, la supervisión de los AA y de la eficacia.
> El proveedor
La elección del profesional de atención sanitaria es fundamental para la aplicación en el marco ambulatorio y debe estar basada en su experiencia (en caso de duda, pedir consejo al CEP).
Antes de iniciar el tratamiento, el profesional hace una o dos visitas al domicilio del paciente.
Forma al enfermero privado elegido por el paciente y le ayuda en la colocación de la bomba. En la práctica, está presente varias veces durante la primera semana y efectúa una supervisión los días 14, 21 y 28. Facilita un cuestionario de autoadministración al paciente y lo recoge para enviárselo al neurólogo.
> El enfermero privado
El enfermero privado participa activamente durante la primera semana.
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Colocación de la bomba, seguimiento del protocolo y ajuste de la velocidad todos los días según la ficha de ajuste de la dosis.
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Evaluación de la eficacia y la tolerancia mediante una ficha de supervisión para enfermeros privados.
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Relación directa entre el enfermero privado y el neurólogo a través del proveedor.
> El médico de cabecera
El médico de cabecera participa en el tratamiento del paciente.
La información que hay que comunicarle es: el protocolo de ajuste de la dosis, el síntoma diana, los acontecimientos adversos y los datos de contacto del proveedor.
Visita de control del médico de cabecera la primera semana y luego periódicamente.
> El centro especializado en Parkinson
Valida o no la indicación de la bomba de apomorfina cuando el neurólogo tiene dudas, respetando la autonomía de los especialistas fuera del CEP (tab. 3).
Imparte formación al médico de cabecera, al enfermero privado e incluso a los neurólogos privados.
El CEP puede ofrecer formación terapéutica centrada en la aplicación de la bomba de apomorfina en el marco ambulatorio.
Sigue siendo un centro de ayuda en caso de dificultades.
Conclusión
Se dan todos los elementos necesarios para que el proceso de aplicación de la bomba de apomorfina en el marco ambulatorio se realice en buenas condiciones.
Los aspectos esenciales que requieren atención son: una selección rigurosa de los pacientes, un recorrido asistencial coordinado y un ajuste terapéutico adaptado. El tratamiento ambulatorio precisa un enfoque multidisciplinar. Parece importante integrar la educación terapéutica, que constituye un factor adicional de éxito, siendo lo más importante la formación del personal asistencial (médico de cabecera, neurólogo, enfermero).
El plan Ma santé 2022 favorece las innovaciones organizativas y la reevaluación de nuevas vías asistenciales.
En este contexto favorable se están adoptando las nuevas modalidades de atención en el marco ambulatorio, en centros municipales o en hospitales de día. El estudio de la calidad de vida será un elemento clave en la evaluación de este procedimiento para la aplicación de la bomba en el marco ambulatorio.
Bibliografía
- Haute Autorité de Santé. Guide du parcours de soins. Maladie de Parkinson. 2016 ; 81.
- solidarites-sante.gouv.fr/systeme-de-sante-et- medi-co-social/masante2022/
- Antonini A, Stoessl AJ, Kleinman LS et al. Developping consensus among movement disorder specialists on clinical indicators for identification and management of advanced Parkinson's disease: a multi-country Delphi-panel approach. Curr Med Res Opin 2018 ; 34 : 2063-73.
- www.parkinsontoulouse.fr
- Tomlinson CL, Stowe R, Patel S et al. Systematic review of levodopa dose equivalency reporting in Parkinson's disease. Mov Disord 2010 ; 25 ; 2649-53.
- Dietrichs E, Odin P. Algorithms for the treatment of motor problems in Parkinson's disease. Acta Neurol Scand 2017 ; 136 : 378-85.
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